22/07/2019
por David Fritsch, gerente de proyectos en Neeria (Grupo Relyens)
La Joint Commission clasifica los electrolitos hipertónicos NaCI y KCI entre los cinco fármacos que provocan, con mayor frecuencia, accidentes que dan lugar a fallecimientos. En Sham trabajamos junto a un Centro Hospitalario Universitario francés en un análisis de riesgos a priori y a posteriori de los errores farmacológicos.
Mediante estos análisis se identificaron 110 riesgos, se evaluó su criticidad y se elaboró un plan de riesgos. Así, se puso de manifiesto cómo en este complejo hospitalario había un riesgo potencialmente elevado asociado a los electrolitos hipertónicos, como los errores de producto en las dotaciones (NaCI al 20% en Pediatría) o en el espacio de almacenamiento (cajones sobrecargados de ampollas de KCI que “entran” en el cajón destinado a las ampollas de NaCI).
Conscientes de esos riesgos, el equipo del centro decidió implantar una iniciativa específica para reducirlos.
En primer lugar, el equipo seleccionó aquellos fármacos que iban a ser objeto de la campaña, es decir, las ampollas de KCl al 10%, NaCl al 10% y al 20%, el gluconato cálcico, el sulfato de magnesio, el bicarbonato sódico al 4,2% y la glucosa al 30%.
Los objetivos de la iniciativa consistían en:
Un preparador y un profesional de logística, junto a dos residentes de farmacia y un farmacéutico hospitalario, evaluaron, siguiendo la planificación establecida, la situación de partida antes de introducir cambios (mediante un cuestionario de auditoria). Procedieron al almacenamiento y etiquetado definido, pusieron a disposición el nuevo inventario de dotación especificando la ubicación de cada fármaco (sistema del doble cajón o del "lleno-vacío") e informaron a los equipos de los diferentes servicios médicos del contenido de la iniciativa. Estas actuaciones se llevaron a cabo en las seis sedes geográficas que forman el Centro Hospitalario Universitario.
De forma paralela, a medida que se iban revisando las dotaciones, el almacenamiento de fármacos específico se fue modificando para colocarlos junto con los medicamentos inyectables.
Por cuanto respecta al servicio de Farmacia Hospitalaria, se llevó a cabo una sensibilización de todo el equipo respecto del riesgo de error con electrolitos, se revisó el almacenamiento y se implantó un etiquetado específico.
Por su parte, en los diferentes servicios médicos se informó a los equipos (mediante la presentación de un diaporama en reuniones de dirección y envío de mensajes de correo electrónico informativos) y se fomentó la sensibilización mediante un póster que figuraba en todas las puertas de los armarios de medicación. En total, la campaña afectó a 103 servicios médicos. La auditoría realizada al comienzo de la campaña puso de manifiesto que en 16 de las 103 unidades analizadas (un 15%) se habían mezclado fármacos. Se comenzaron a utilizar 59 cubetas profundas, se modificaron 335 ubicaciones y se editaron y colocaron 335 etiquetas nuevas. Tras la campaña, se envió a los diversos servicios un correo electrónico resumen a modo de recordatorio de la iniciativa, sus retos y resultados.
A comienzos del siguiente año se llevaron a cabo varias evaluaciones. En ellas se detectaron errores (mezcla de medicamentos y mezcla de dosis) en 6 unidades. En abril de ese mismo año se realizó una auditoría en 8 unidades en la que se detectaron 2 errores de almacenamiento (NaCl al 10% y al 20% en el mismo cajón). Se comprobó asimismo que la separación de ampollas de electrolitos mediante su colocación por orden alfabético junto con los medicamentos inyectables es beneficiosa y contribuye a dotar al almacenaje de mayor seguridad.
Por tanto, la mejora es evidente pero resulta necesario mantener la vigilancia a través, principalmente, de sesiones frecuentes de formación y de sensibilización.