Reducción del riesgo farmacológico de los electrolitos hipertónicos

22/07/2019

por David Fritsch, gerente de proyectos en Neeria (Grupo Relyens)

La Joint Commission clasifica los electrolitos hipertónicos NaCI y KCI entre los cinco fármacos que provocan, con mayor frecuencia, accidentes  que dan lugar a fallecimientos. En Sham trabajamos junto a un Centro Hospitalario Universitario francés en un análisis de riesgos a priori y a posteriori de los errores farmacológicos.

Mediante estos análisis se identificaron 110 riesgos, se evaluó su criticidad y se elaboró un plan de riesgos. Así, se puso de manifiesto cómo en este complejo hospitalario había un riesgo potencialmente elevado asociado a los electrolitos hipertónicos, como los errores de producto en las dotaciones (NaCI al 20% en Pediatría) o en el espacio de almacenamiento (cajones sobrecargados de ampollas de KCI que “entran” en el cajón destinado a las ampollas de NaCI).

Conscientes de esos riesgos, el equipo del centro decidió implantar una iniciativa específica para reducirlos.

La iniciativa y sus objetivos

En primer lugar, el equipo seleccionó aquellos fármacos que iban a ser objeto de la campaña, es decir, las ampollas de KCl al 10%, NaCl al 10% y al 20%, el gluconato cálcico, el sulfato de magnesio, el bicarbonato sódico al 4,2% y la glucosa al 30%.

Los objetivos de la iniciativa consistían en:

  • Sensibilizar a los profesionales de los riesgos asociados a los errores farmacológicos.
  • Suprimir, con el acuerdo médico, fármacos específicos dentro de la dotación en caso de que no se hubiera registrado consumo alguno en los últimos seis meses.
  • Volver a organizar el almacenamiento (etiquetado específico, envases adaptados y profundos, organización por orden alfabético y adaptación del sistema informático de suministro).

Un preparador y un profesional de logística, junto a dos residentes de farmacia y un farmacéutico hospitalario, evaluaron, siguiendo la planificación establecida, la situación de partida antes de introducir cambios (mediante un cuestionario de auditoria). Procedieron al almacenamiento y etiquetado definido, pusieron a disposición el nuevo inventario de dotación especificando la ubicación de cada fármaco (sistema del doble cajón o del "lleno-vacío") e informaron a los equipos de los diferentes servicios médicos del contenido de la iniciativa. Estas actuaciones se llevaron a cabo en las seis sedes geográficas que forman el Centro Hospitalario Universitario.

De forma paralela, a medida que se iban revisando las dotaciones, el almacenamiento de fármacos específico se fue modificando para colocarlos junto con los medicamentos inyectables.

Resultados y nueva evaluación

Por cuanto respecta al servicio de Farmacia Hospitalaria, se llevó a cabo una sensibilización de todo el equipo respecto del riesgo de error con electrolitos, se revisó el almacenamiento y se implantó un etiquetado específico.

Por su parte, en los diferentes servicios médicos se informó a los equipos (mediante la presentación de un diaporama en reuniones de dirección y envío de mensajes de correo electrónico informativos) y se fomentó la sensibilización mediante un póster  que figuraba en todas las puertas de los armarios de medicación. En total, la campaña afectó a 103 servicios médicos. La auditoría realizada al comienzo de la campaña puso de manifiesto que en 16 de las 103 unidades analizadas (un 15%) se habían mezclado fármacos. Se comenzaron a utilizar 59 cubetas profundas, se modificaron 335 ubicaciones y se editaron y colocaron 335 etiquetas nuevas. Tras la campaña, se envió a los diversos servicios un correo electrónico resumen a modo de recordatorio de la iniciativa, sus retos y resultados.

A comienzos del siguiente año se llevaron a cabo varias evaluaciones. En ellas se detectaron errores (mezcla de medicamentos y mezcla de dosis) en 6 unidades. En abril de ese mismo año se realizó una auditoría en 8 unidades en la que se detectaron 2 errores de almacenamiento (NaCl al 10% y al 20% en el mismo cajón). Se comprobó asimismo que la separación de ampollas de electrolitos mediante su colocación por orden alfabético junto con los medicamentos inyectables es beneficiosa y contribuye a dotar al almacenaje de mayor seguridad.

Por tanto, la mejora es evidente pero resulta necesario mantener la vigilancia a través, principalmente, de sesiones frecuentes de formación y de sensibilización.