Gestión de riesgos sanitarios para disminuir la siniestralidad

23/04/2019

por Frèderic Fuz, director de Gestión de Riesgos de Sham en España

La gestión de riesgos experimentó un auge particular en el sector de la salud a principios de la década de 2000. Publicaciones anglosajonas describían y cuantificaban, en primera instancia, el alcance de los errores médicos que pueden producirse en los hospitales, también identificaban sus causas y confirmaban su carácter evitable. El informe de 1999 " To Err is Human ", publicado por el Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos, mencionaba entonces cifras que oscilaban entre 44.000 y 98.000 muertes al año en EE.UU debido a errores médicos.

Desde entonces, los principales actores del sector de la salud han dado pasos significativos. Las autoridades sanitarias nacionales o regionales han reforzado los regímenes de autorización de la actividad sanitaria y han introducido un control más estricto de las instalaciones; incorporando numerosos criterios de seguridad de los pacientes. Agencias independientes, como la Haute Autorité de Santé en Francia, han establecido procedimientos de certificación en los hospitales, inspirados en los procedimientos anglosajones, y dirigidos por los propios profesionales de la salud. Sociedades científicas, facultades de medicina e instituciones sanitarias de todo tipo han desarrollado actividades de investigación y publicación científica para comprender y analizar mejor la siniestralidad.

Pero son sin duda las propias instituciones las que han llevado a cabo las mayores transformaciones organizativas y culturales, integrando la gestión del riesgo en sus proyectos estratégicos, creando nuevos negocios e implementando ambiciosos planes de mejora.

La evolución de la seguridad del paciente durante los últimos quince años ha estado marcada por muchos éxitos: la relación del paciente con sus cuidados -incluida la sistematización de la recogida del consentimiento informado-; el mantenimiento adecuado del expediente del paciente y la trazabilidad del seguimiento médico; la seguridad de la atención al paciente (control de la identidad, check list quirúrgico, prevención de riesgos infecciosos, vigilancia del material,…); la seguridad del circuito del medicamento; la formación de los profesionales, la evaluación de las buenas prácticas y, por último, y más recientemente, el trabajo en equipo y la calidad de vida en el trabajo.

La gestión de riesgos en los centros sanitarios se basa en sus propias metodologías analíticas, que ahora se despliegan y utilizan de forma rutinaria. Podemos hablar de gestión de riesgos a posteriori o de gestión de riesgos a priori. La primera se basa en el análisis de los eventos adversos que han ocurrido en los servicios de salud para identificar medidas de mejora. Esto implica la existencia de un sistema de denuncia accesible al mayor número de personas posible, métodos de análisis de las causas y la garantía para los declarantes de una gestión “no punitiva”. La segunda, más teórica, se basa en un análisis detallado del proceso de gestión, con el objetivo de identificar los riesgos inherentes a cada una de las etapas de este proceso. Estamos hablando del mapeo de riesgos, que no sólo proporciona una visión global de la exposición de un proceso a los riesgos, sino que también prioriza las acciones a implementar.

Como podemos ver, la fuente de información es clave en la implementación de un enfoque de gestión de riesgos. Y una de estas fuentes de información proviene de las quejas de los pacientes a las instituciones o a sus aseguradoras. De hecho, estas reclamaciones incluyen generalmente un caso clínico, un informe pericial, una decisión judicial si es necesario... por no mencionar el importe de la indemnización.

El asegurador especializado en Responsabilidad Civil Médica es el que gestiona con precisión estos siniestros y, en su caso, indemniza a los pacientes que hayan sufrido lesiones como consecuencia de un error clínico. Su punto de vista y sus contribuciones son esenciales. Para la aseguradora las especialidades de mayor riesgo son la Cirugía, la Obstetricia (por razones de coste) y las Urgencias, especialidades en las que intervienen problemas de gestión del flujo de pacientes, diagnóstico, recursos a implementar y remisión. Los registros de siniestros de la aseguradora muestran sobre todo que la gran mayoría de los accidentes médicos se deben a causas organizativas o médico-legales y, por lo tanto, son evitables.

La participación de algunos de estos aseguradores especializados, como Sham, en el campo de la gestión de riesgos era, por tanto, inevitable y necesaria. Se trata casi de una "transferencia de conocimientos" que se basa en la publicación de informes de experiencias de siniestros, la elaboración de estudios temáticos basados en datos de siniestros, y actividades de formación y sensibilización de los profesionales de la salud sobre cuestiones de prevención. Además de estas iniciativas, Sham ha puesto en marcha y ofrece a las instituciones aseguradas un modelo real de gestión de riesgos que incluye:

  • Una medición global de la exposición al riesgo de las instituciones, incluyendo una visita de riesgos in situ y un análisis de la experiencia de la siniestralidad.
  • La propuesta conjunta de recomendaciones de mejora resultantes de dicho análisis.
  • Asistencia y seguimiento de la aplicación de las recomendaciones.
  • Ajuste del plan de acción a través del análisis continuo de los datos de siniestralidad.

gerencia de riesgos

Modelo Sham de Gerencia de Riesgos

Esta implicación es, de hecho, una necesidad real casi inherente a nuestro negocio. La responsabilidad civil médica cubre un riesgo raro (afortunadamente) y un riesgo con un largo desarrollo, por lo tanto, difícil de cuantificar, voluntariamente marcado por limitaciones legales o jurisprudenciales, con altos niveles de indemnización... y un creciente nivel de exigencia por parte de los pacientes. Muchos aseguradores generalistas, que no tienen información suficientemente precisa sobre la exposición al riesgo de los centros sanitarios, han abandonado el mercado, dejando a muchos centros sin cobertura de seguro.

frecuencia reclamaciones

Índice de Frecuencia de Reclamaciones (Datos Sham, mercado francés, 2018)

El impacto sobre la siniestralidad del conjunto de las medidas aplicadas en los últimos años sigue siendo difícil de cuantificar. El riesgo médico es por naturaleza aleatorio, la atención, especialmente de los pacientes mayores, se está volviendo más compleja… y el nivel de exigencias de nuestros conciudadanos les lleva a presentar quejas con más frecuencia que en el pasado. Sin embargo, en los últimos años se han realizado muchos avances "mesurables" en el campo de la seguridad del paciente:

  • Algunas prácticas médicas han sido ampliamente aseguradas, como la anestesia o la cirugía ambulatoria.
  • … así como otras más complejas como la cirugía bariátrica.
  • Muchas de las innovaciones desplegadas recientemente, como la radiología remota o la cirugía robótica, no han tenido hasta ahora casi ninguna experiencia en reclamaciones.

Cabe señalar que, en 2013, un estudio mostró una disminución del 16% en las reclamaciones en el grupo de instituciones que se beneficiaron de un programa de visitas de riesgo en comparación con el grupo de control que no se benefició de él (Tésis V. Monnot, Colegio Céntrico de Paris - 2013).

Quedan muchos desafíos por afrontar en el área de la seguridad del paciente. Empezando por anticipar los riesgos del mañana en un entorno de salud que cambia rápidamente. Pensamos en los riesgos asociados con la atención al paciente, atención que, cada vez más, se realiza fuera del hospital, lo que plantea problemas de coordinación y disolución de las responsabilidades. Pensamos también en el surgimiento de las llamadas soluciones digitales que hoy en día apoyan la atención del paciente y pueden llevar a nuevos tipos de errores médicos en serie. Por no hablar de la llegada de nuevos actores al mundo de la salud que tendrán su parte de responsabilidad en la gestión de la atención del paciente, como pueden ser algunas plataformas o incluso fabricantes que a veces comercializan directamente dispositivos relacionados con el bienestar y la salud de los pacientes.

Otro gran desafío es la entrada exitosa de la gestión de riesgos en una nueva era de datos. El objetivo es avanzar hacia diagnósticos cada vez más precisos, puntos de referencia entre instituciones o regiones, y, sobre todo, cruzar datos de siniestros con datos de actividad o de estructura, para avanzar hacia un enfoque más predictivo de la exposición al riesgo.