La historia clínica: instrumento de prueba imprescindible para la defensa en responsabilidad civil sanitaria

25/09/2018

Es sabido que la historia clínica (HC), además de un instrumento imprescindible en el ámbito sanitario, constituye un elemento de prueba fundamental y decisivo en cualquier proceso judicial en el que se pretenda dilucidar si se ha obrado con buena o con mala praxis.

Además de cumplir con los requisitos que exige, entre otras, la Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica , debe contener todas las anotaciones que permitan el diagnóstico, el tratamiento y, en definitiva, que informen acerca de todo el proceso asistencial del paciente. Pero, además, se configura como un elemento eficaz que permitirá acreditar que el personal sanitario ha actuado conforme a la lex artis ad hoc.

No resulta infrecuente que, en ocasiones, se omita en la HC el registro de anotaciones clínicas relativas a acciones médicas realizadas (pruebas, exploraciones, etcétera) y sus resultados, esgrimiéndose para justificar tal omisión, que los resultados de normalidad no se registran.

Para ilustrar esta cuestión exponemos el caso de un médico de medicina general dedicado al ejercicio de la medicina privada y, en particular, a la asistencia de urgencias en domicilio. Se requerieron sus servicios para atender a un paciente de mediana edad que había tenido que abandonar su trabajo por encontrarse mareado, con fuerte dolor de cabeza y palpitaciones. Al parecer se encontraba sometido a un alto grado de estrés laboral. El aludido profesional, lleva a cabo una primera toma de presión arterial resultando la misma muy elevada, por lo que decide aplicar tratamiento hipotensor. Se anota en el informe de consulta la cifra de tensional inicial, no así la segunda toma transcurrido un tiempo de espera que, según sus manifestaciones en el acto del juicio, eran de normalidad. Advierte al paciente de la necesidad de acudir el día siguiente a su médico de atención primaria y abandona el domicilio. Horas después, el paciente falleció como consecuencia de un infarto agudo de miocardio.

La sentencia dictada por el Juez de lo Penal, absolvió al médico por falta de nexo causal eficiente y acreditado entre el acto médico desplegado y la muerte del paciente en base a que, según había informado el Médico Forense, no cabía adquirir una certeza absoluta acerca de si, en el caso de haber actuado de otro modo, el resultado hubiera sido distinto. Sin embargo, el Juzgador consideró probado que el denunciado obró con mala praxis, considerando como hecho probado que no se realizó una segunda medición de la presión arterial. La falta de constancia de tal acontecimiento, es decir, de registro en el informe médico, se consideró una prueba fehaciente de que el médico había infringido su deber de cuidado, su deber de poner a disposición del paciente todos los medios de los que la medicina dispone.

Es, no solo recomendable, sino necesario e ineludible para la seguridad del paciente y de los facultativos que lo atienden, que se deje constancia en la historia clínica de toda aquella información que atañe a su estado de salud, aunque se obtengan datos de normalidad en determinas exploraciones o pruebas que se realicen.

Lo que no está escrito, no existe.