Lo que no debería ocurrir nunca en nuestras organizaciones

03/07/2018

Dr. Andrés Santiago Sáez,
presidente de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos
del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Si nos trasladamos a finales de los años 90, recordaremos el impacto que tuvo el informe To err is human , poniendo de manifiesto una elevada cifra de fallecidos anuales relacionados con posibles errores durante la asistencia sanitaria hospitalaria, en concreto hasta 98.000. Pues bien sorprendidos estamos tras la lectura en mayo de 2016 de un artículo del British Medical Journal , donde se apunta como tercera causa de muerte en los Estados Unidos a los errores médicos con cifras que rondan los 250.000 fallecidos. Algo chirría entonces en las organizaciones cuando no somos capaces de contener “la peligrosidad”  que entraña la propia asistencia sanitaria.

Conocida la definición otorgada por el Dr. Kizer en 2001 a los never event, como aquellos errores médicos particularmente impactantes (como el error de sitio quirúrgico), que los pacientes no deberían sufrir nunca en instituciones de salud, tenemos un importante punto de partida para poder establecer en nuestras organizaciones aquellas estrategias que puedan, en primer lugar, identificar adecuadamente las prácticas que con mayor probabilidad favorecen la aparición de estos eventos (para ello se han mostrado eficaces los sistemas de notificación de incidentes) y, en segundo lugar, establecer nuestras propuestas de acciones de mejora (a través del conocimiento y propia experiencia de nuestra actividad o tras la reflexión con otros interlocutores más o menos implicados en nuestro proceso). Estas acciones servirán para añadir más y más barreras de seguridad al conjunto de actividades sanitarias, minimizando su aparición o su impacto en la salud de nuestros pacientes.

Para que el lector tenga alguna referencia, exponemos a continuación una de las últimas revisiones realizada por el National Health Service (NHS) británico, listando y clasificando los never event.

Listado Never Events

Todas las acciones antes descritas son prevenibles, algunas con prácticas muy simples y de fácil rutina que debemos incorporar en nuestro ADN como profesionales sanitarios. No existen excusas para no integrar nuestra actividad en un marco seguro para nuestros pacientes.

Lo que se persigue realmente es poder aprender de nuestros errores anteriores, bajo una política no punitiva, adecuando nuestra práctica clínica y facilitando al profesional una serie de herramientas que consoliden su confianza en el sistema, en el entorno de trabajo y en su capacidad de trabajo en equipo.