¿Cómo funciona el Servicio de Coordinación de Conflictos del SERMAS?

04/07/2018

Por su propia naturaleza la tramitación de los siniestros de responsabilidad civil médica suele ser bastante larga. Hace falta la opinión de los peritos médicos, también la de los letrados tanto del hospital como de la aseguradora y, después, el tiempo que necesita la justicia para tomar una decisión. Este proceso largo, que puede tardar años en los casos más extremos, se justifica en los casos de accidentes que tienen consecuencias graves, pues cambian la vida de la víctima.

Sin embargo, estos siniestros graves no son muy numerosos. Por ello, en los últimos años han surgido ideas para tratar de otra manera los accidentes médicos con consecuencias leves. Así ha nacido, por ejemplo, el Servicio de Coordinación de Conflictos (SCC) que ha sido introducido en el contrato de seguros entre el SERMAS y Sham. La idea, tanto de la Administración Pública como de la mutua aseguradora, es fomentar la resolución extrajudicial de las reclamaciones con el fin de agilizar la indemnización y de minorar los gastos que supone recurrir a los tribunales.

¿En qué consiste el Servicio de Coordinación de Conflictos del SERMAS?

El servicio de coordinación de conflictos está regulado dentro del contrato del SERMAS. Se fundamenta en cuatro grandes principios.

  • La gratuidad por el reclamante, que no tiene que estar asistido por un letrado.
  • La voluntariedad por parte del reclamante, que es libre de acudir o no al servicio.
  • La confidencialidad de los intercambios entre el reclamante y los miembros del servicio.
  • La imparcialidad por parte del servicio que toma sus resoluciones de una manera objetiva.

El contrato establece los pasos que permitirán llegar a un acuerdo con el reclamante. Si tanto la aseguradora como el SERMAS consideran que la reclamación se puede gestionar a través del Servicio de Coordinación de Conflictos, el SERMAS avisa al reclamante de su posibilidad de acudir a este servicio. El reclamante tiene 10 días para aceptar el uso de este servicio. Si la acepta se organizará una primera reunión para informarle en qué consiste el proceso, así como para contestar a sus preguntas y dudas. El reclamante tendrá que aceptar formalmente acudir al servicio o, en caso contrario, volver al procedimiento tradicional.

Importe máximo gestionable a través del SCC

Un punto importante, no tanto para la víctima sino para la aseguradora y para el SERMAS, es el importe de la reclamación. Si es inferior a 14.999 €, Promede, el bufete pericial que gestiona el Servicio de Coordinación de Conflictos, gestiona por completo la reclamación de la víctima y ni la aseguradora, ni el SERMAS intervienen en la gestión del siniestro. Si el importe de la reclamación supera este importe, el proceso sigue siendo el mismo y el objetivo de llegar a un acuerdo amistoso con la víctima también. Pero en estas reclamaciones por cantidades más importantes tanto los representantes del SERMAS como de la aseguradora intervienen con el fin de asegurar que los intereses y la reputación del Servicio Madrileño de Salud y de sus médicos están bien protegidos.

Cuando se considera factible llegar a un acuerdo el SCC, gestionado por Promede, emite una propuesta indemnizatoria. En un plazo máximo de un mes después de la primera entrevista se convoca otra reunión con el reclamante. Es en este momento en el que se le comunica la posibilidad de llegar a una solución o no. En caso afirmativo se le comunica verbalmente la propuesta económica y el reclamante tiene un plazo de 10 días para presentar alegaciones. Si lo hace se organiza una tercera reunión para examinar dichas alegaciones.

Si no se ha podido llegar a un acuerdo el reclamante tiene todos sus derechos para seguir con la vía administrativa del procedimiento de responsabilidad patrimonial. Si se ha llegado a un acuerdo la aseguradora se compromete al pago de la indemnización dentro de los 15 días siguientes y el reclamante desiste del procedimiento en la vía patrimonial.

Mediación vs Arbitraje

La facultad del reclamante de seguir por la vía administrativa si no acepta la oferta del SCC es la diferencia fundamental entre el Servicio de Coordinación de Conflictos y un proceso de arbitraje. En el arbitraje las dos partes que entran en el proceso aceptan desde el inicio las futuras conclusiones del árbitro, aunque pudieran no satisfacer a una o ambas partes tienen que aceptarlas. Con el Servicio de Coordinación de Conflictos creado entre el SERMAS y Sham, el reclamante siempre tiene la opción de acudir a la vía judicial si piensa que la oferta del SCC es insuficiente.

Es pronto para sacar estadísticas definitivas, pero los primeros resultados son muy positivos. El SCC se puso en marcha en mayo del 2017 y en estos primeros meses de funcionamiento hasta el final del año 48 reclamaciones han pasado por el Servicio de Coordinación de Conflictos con los siguientes resultados:

  • 72% de los reclamantes a los que se ofreció este Servicio lo aceptaron.
  • 66% de las reclamaciones se estimaron viables.
  • 95% de los casos viables llegaron a una aceptación de la oferta por parte de la víctima.
  • 13% de los casos no viables aceptaron el estudio de viabilidad y se desistieron de la vía patrimonial.
  • Hubo solamente un caso en el cual la víctima no aceptó la oferta de reclamación y siguió por la vía judicial.
  • El tiempo medio de resolución de cada caso es de un mes desde la primera entrevista.

Al final el Servicio de Coordinación de Conflictos aparece como un sistema win-win. Donde gana la víctima, que en caso de daños sencillos y no muy graves recibe su indemnización más rápidamente y tiene siempre la posibilidad de acudir a la vía judicial si no está satisfecho por la vía amistosa. Y donde ganan también el SERMAS y la aseguradora, pues los siniestros se solucionan más rápidamente, con menos trámites y, consecuentemente, menos costes administrativos.

En total, una encuesta de satisfacción hecha entre quienes han acudido al SCC muestra que el 100% los usuarios del servicio lo valoran por encima de 4 sobre una escala de 5.