Revisión completa de la historia clínica: fundamental en la asistencia

17/01/2018

En Sham, como aseguradora especialista en el sector sanitario y socio sanitario, trabajamos a diario con reclamaciones de pacientes relacionadas con actuaciones supuestamente apartadas de la lex artis ad hoc . De todos los casos gestionados, independientemente del resultado judicial, se pueden extraer muchos aprendizajes para mejorar la práctica clínica pero también para implementar medidas de prevención y control para asegurar que los procesos asistenciales se realizan adecuadamente.

En el caso que revisamos en este número la historia clínica del paciente es el punto fundamental en que se basa la reclamación pero también es el elemento a partir del cual introducir posibles mejoras en la asistencia.

Una paciente alérgica al Nolotil ® acude al médico de atención primaria aquejada de lumbalgia. Había asistido un día antes a Urgencias, servicio en el que se le prescribió tratamiento analgésico con escaso efecto. La médico de atención primaria que le atiende el día de autos prescribe e inyecta Nolotil® a la paciente, que fallece horas después por shock anafiláctico en su domicilio. El cónyuge viudo de la paciente presentó denuncia y se tomó declaración en calidad de investigada a la médico. Esta declaró que preguntó a la víctima si había tomado Nolotil® alguna vez, contestando esta negativamente; además indicó que le preguntó si era alérgica a algún medicamento, contestando la paciente también negativamente. La médico declaró que consultó la historia clínica únicamente para comprobar la medicación que se le había puesto un día antes en Urgencias y que, cuando conoció lo ocurrido, revisó íntegramente la historia clínica comprobando la alergia de la paciente al metamizol;  un componente del Nolotil®, e indicó que cuando consultó la historia clínica el día de la atención, no saltó ninguna alarma advirtiendo de la alergia de la paciente.

La juez instructora del procedimiento judicial penal instó a las partes a alcanzar un acuerdo, que el Ministerio Fiscal accede a admitir, proponiendo una pena mínima para la denunciada, sin pena privativa de libertad ni inhabilitación temporal profesional.

Desde Sham, hemos realizado las gestiones oportunas encaminadas a llegar a un acuerdo con el perjudicado, el esposo de la fallecida, proponiendo el pago de una indemnización basada en el baremo de la Ley 35/2015 vigente para lesionados de tráfico. Se ha pretendido en todo momento el resarcimiento íntegro del daño al considerar que la actuación profesional en este caso fue incorrecta. Se debió consultar la historia clínica antes de aplicar tratamiento alguno a la víctima. Si bien es cierto que la denunciada manifestó haber interrogado a la paciente sobre alergias a medicamentos, la médico no dejó constancia escrita de dicha consulta, lo que impide probar la certeza o veracidad de sus manifestaciones. A mayor abundamiento, el interrogatorio al paciente por el médico no es considerado por el Tribunal suficiente garantía de protección y cautela, toda vez que aquel puede haberlo olvidado o puede desconocer qué tipo de alergias padece.

La historia clínica es la prueba documental por excelencia en cualquier procedimiento judicial. Si bien la carga de la prueba sobre la existencia de culpa o negligencia le corresponde al paciente, “lo que no está escrito no existe”. Por tanto, en este caso, la prueba documental beneficia al denunciante, que negó que se consultara a su esposa sobre las alergias a medicamentos. 

Con una revisión completa de la historia clínica podría (y debía) haberse evitado el fallecimiento de la paciente. Y aunque indudablemente la médico denunciada no volverá a dejar de revisar la HC cada vez que interrogue a un paciente sobre antecedentes clínicos y alergias, el objetivo de todos los que trabajamos en el sector sanitario es que este tipo de errores asistenciales no lleguen a producirse. Para ello hay que establecer medidas preventivas y de control eficaces que ofrezcan a los profesionales sanitarios la garantía de disponer inmediatamente y en cualquier circunstancia de toda la información de salud vital para la asistencia de sus pacientes.